グラドメディ
受診前カウンセリング
おきもち整理シート
待合室で、ことばにする時間を
ひと呼吸おいて、
はじめましょう
はじめましょう
名前・個人情報は不要
入力は院内のみ。個人を特定する情報は求めません
2時間で自動的に削除
情報が残る心配はありません
受け渡しは4桁コードで
口頭でお伝えいただくだけで、先生に届きます
記入が難しい項目は、空欄のままで構いません
2
気になっている症状はありますか？
あてはまるものをタップしてください（複数可）
3
いつごろから気になっていますか？
4
先生に伝えたいことを書いてみましょう
うまく書けなくても大丈夫。思ったままで構いません
0 / 300文字
5
つらいと感じる場所や環境はありますか？
あてはまるものをタップしてください（複数可）
6
今日、特に相談したいことはありますか？
複数可
7
先生へのひとこと
任意
言いにくいことや、前回から変わったことなど
0 / 150文字
🔒 このシートにお名前・連絡先などの個人情報は入力しないでください。
内容は先生が確認した後、自動的に削除されます。